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小儿腹泻的治疗包括三个方面,即药物治疗、饮食治疗、液体疗法。
(一)药物治疗
1.如何正确使用抗菌药:
药物治疗的首要问题是如何正确使用抗菌药。根据我国腹泻病原体的构成比例及大量临床实践证明,我国大部分感染性腹泻不需要抗菌药物治疗而能痊愈,需要用抗菌药治疗的腹泻仅限于下列几种:霍乱、婴幼儿沙门菌肠炎、各种重症腹泻、免疫功能低下的人群腹泻,大约共占整个腹泻的30%左右。 如何判断是否需要抗菌治疗,病原学诊断十分重要,但实验室对病原的诊断需要条件、需要时间、而且阳性率不高,要求临床医生根据临床特点能在短时间内做出初步判断。其判断标准大致可依据几点:(1)血便;(2)有里急后重;(3)大便镜检白细胞满视野;(4)大便PH值大于7.0。
对于大约30%的感染性腹泻,需要应用抗菌药治疗,且必须应用敏感抗菌药,可加速病原体的清除,缩短病程,提高治愈率。有效抗菌药使菌痢治愈率95%以上,体温24小时以内降至正常,大便培养平均阴转时间在2天以内,腹痛、腹泻等症状3~4天消失。
2.黄连素:
比较302医院近30余年以各种抗菌药对两万多例菌痢的疗效,发现一条规律:磺胺、合霉素、土霉素、四环素、痢特灵、氨苄青霉素、TMP、复方新诺明、氟喹诺酮药,均在应用若干年后,疗效逐年下降,唯有黄连素(小檗碱)单一应用疗效中等,但效果稳定,不易发生耐药,与某些药物联合应用,可提高疗效。动物实验发现:黄连素、黄连、黄柏、黄芩、苦参、苍术等中药,均有消除R质粒作用。我国是唯一能人工合成小檗碱的国家,价廉、易得,同时该药副作用最小,值得推广应用。近年国内学者发现,小檗碱在人体内存留时间长达33小时,故服药方法可简化为一天一次。
3.第三代头孢菌素及氧头孢烯类抗生素:
腹泻病原菌普遍对本类药敏感,包括治疗最为困难的多重耐药鼠伤寒沙门菌及志贺菌,临床疗效好,副作用少,但价格贵,又需注射给药,故不作为临床一线用药,仅用于重症及难治性患者。对青霉素过敏者慎用。常用品种有头孢噻肟、头孢三嗪、拉氧头孢等。
4.氨基糖甙类及多肽类抗生素:
本类对腹泻病原菌敏感率40%~90%,耐药率10%~25%,临床疗效仅次于第三代头孢菌素与环丙沙星、氧氟沙星。由于对儿童副作用较大,可采用口服途径使吸收减少而减轻副作用,但疗效亦随之降低。故庆大霉素已很少使用。妥布霉素、奈替米星及阿卡米星对沙门菌疗效较好,妥布霉素及多粘菌素 B 口服,仍用于菌痢及大肠杆菌肠炎。
5.磷霉素:
2004年药敏显示,对常见腹泻病原菌药敏率均在93%以上,口服磷霉素治疗菌痢等腹泻,治愈率90%以上,但应注意对肾功能的损害。
6.其它:
空肠弯曲菌肠炎首选红霉素。隐孢子虫肠炎口服大蒜素片,或硝唑尼特(nitagoxanide)。MRSA肠炎首选万古霉素口服。不需要用抗菌药治疗的腹泻,每年达数亿人次,如何正确处理是临床医生面临的重要问题,合理用药可以改善症状,缩短病程,提高治愈率,主要药物可考虑使用微生态制剂、中药、肠粘膜保护剂等。
(二)液体疗法 腹泻病治疗的第二个原则是液体疗法,不仅要治疗脱水,还要预防脱水。对所有腹泻患儿,均必须口服足够的液体,可选用米汤加盐,糖盐水或ORS(口服补液盐),能喝多少给多少,主要保持尿量在正常范围。对于已有脱水患儿,仍采用ORS治疗,头4小时用量为体重(Kg)x75ml ,六月龄以下患儿,加服白开水100~200ml 。对于重度脱水者,需立即静脉补液,同时注意补钾、补钠,纠正酸中毒,必要时补镁。
(三)饮食疗法
腹泻治疗的第三个治疗原则是饮食疗法,将饮食疗法作为腹泻治疗的一个原则是近年来的新突破。腹泻对人体的主要危害是导致营养不良,小儿腹泻病在一定意义上是一种营养性疾病。急性轻型腹泻发病后,70%以上小儿可影响体重正常增长。有报告,体重增长停顿或下降的儿童中,40%以上由腹泻引起,慢性腹泻、重症腹泻患者,营养不良更为严重。营养不良又使腹泻迁延不愈,二者呈恶性循环,传统的“饥饿疗法”可加重营养不良,故腹泻患儿应继续进食,对重症患儿,吐泻严重者,可短暂禁食。腹泻时肠道吸收功能尚部分存在,继续进食可以促进胃肠功能的恢复,故继续进食是治疗营养不良的重要方法。 常见肠道营养配方:
(1)Pregestimil:由水解酪旦白、玉米糖浆等组成;
(2)Alfare:由乳清旦白、麦芽糊精等组成;
(3)Lsomil:由豆旦白、玉米糖浆组成;
(4)Similac:由无脂肪牛奶等组成;
(5)国内唯一配方由302医院研制,由奶粉、米粉、豆粉等组成,符合中国人的肠道特点和饮食习惯。原料来源丰富,适于在广大农村和基层卫生单位推广应用。除饮食配方外,在特殊情况下,尚可采用要素饮食及静脉营养。
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